Thuốc chống trầm cảm là một trong số những thuốc được kê đơn rộng rãi nhất. Cả ở Châu Âu và Mỹ, 6% đến 10% dân số được điều trị bằng thuốc chống trầm cảm. Hầu hết, nếu không muốn nói là tất cả, những thuốc chống trầm cảm đều gây ra những tác dụng không mong muốn ở một số lớn bệnh nhân được sử dụng, và hệ quả là sự không tuân thủ về điều trị. Không tuân thủ điều trị chiếm một tỷ lệ cao, ước tỉnh khoảng 31% đến 60%, và được cân nhắc dựa trên so sánh lợi ích – nguy cơ. Các tác dụng không mong muốn thường bị đánh giá thấp bởi các bác sĩ kê đơn: hơn 80% bệnh nhân trải qua ít nhất một, và trung bình bệnh nhân thường trải qua khoảng 4 tác dụng phụ khác nhau, hầu hết những tác dụng phụ này đều gây khó chịu, đôi khi tới mức ảnh hưởng tới các chức năng hàng ngày của bệnh nhân. Không ngạc nhiên rằng khoảng 20% bệnh nhân cho thấy lợi ích của việc sử dụng chống trầm cảm không hơn so với những tác dụng phụ mà nó mang lại.

Các thuốc chống trầm cảm mới tạo ra những hứa hẹn giảm gánh nặng do tác dụng phụ so với những chống trầm cảm cũ như chống trầm cảm ba vòng. Tuy nhiên, điều này chưa được chứng minh là đúng. Những gánh nặng do tác dụng phụ chỉ thay đổi chứ không giảm đi. Những tác dụng phụ thường gặp nhất, theo một thống kê 225 bệnh nhân sử dụng những loại chống trầm cảm khác nhau. Bệnh nhân cảm thấy khó chịu nhất về các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, chóng mặt, tăng cân, giảm dục năng.

Hội chứng bồn chồn kích thích chưa được định nghĩa một cách rõ ràng, nó là một hội chứng mà khi sử dụng thuốc ở giai đoạn sớm, các triệu chứng lo âu, kích thích, cáu gắt tăng lên. Ước tính có khoảng 65% bệnh nhân xuất hiện tác dụng phụ này ngay sau khi dùng các thuốc chống trầm cảm tác động trên hệ serotonergic và hệ noradrenergic. Điều quan trọng nằm ở chỗ tác dụng phụ này có thể làm cho bệnh nhân bỏ điều trị vì cho rằng điều trị làm cho tình trạng bệnh của mình nặng thêm. Dùng liều thấp tăng liều chậm, đặc biệt ở những bệnh nhân lo âu có thể tránh được tác dụng phụ này. Do hội chứng bồn chồn kích thích này chỉ kéo dài trong một khoảng thời gian nhất định, cho nên chờ đợi dung nạp hoặc kết hợp tạm thời các thuốc khác như benzodiazepine hoặc propranolol có thể có hiệu quả trong tình huống này.

Ca lâm sàng

Peter 36 tuổi, chẩn đoán trầm cảm, có kèm cơn hoảng sợ. Anh ấy được giới thiệu đến bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bởi lý do các triệu chứng nặng lên sau khi sử dụng escitalopram. Anh cho biết rằng trước đây anh chỉ thỉnh thoảng có từng cơn hoảng sợ, nhưng từ khi dùng thuốc anh cảm thấy căng thẳng cả ngày, không thể ngồi yên và không thể thư giãn được, các triệu chứng dường như nặng thêm. Mặc dù bác sĩ đã giải thích rằng tác dụng phụ này chỉ là tạm thời. Nhưng Peter đã từ chối tiếp tục sử dụng thuốc. Tuy vậy anh ta cũng đồng ý dùng thử một loại SSRI khác, lần này được kê liều thấp và tăng liệu chậm.

Các than phiền như buồn nôn xảy ra ở khoảng 25% bệnh nhân, xuất hiện sớm ngay sau khi dùng thuốc. Triệu chứng này xảy ra thường xuyên hơn ở venlafaxine và SSRI hơn là dùng bupropion, mirtazapine hoặc reboxetine. Trong hầy hết các trường hợp, buồn nôn sẽ giảm đi sau khoảng 2 – 3 tuần, nhưng cũng có thể kéo dài hơn ở khoảng 1/3 bệnh nhân. Chia nhỏ liều, uống thuốc cùng với bữa ăn, uống thuốc liều tập trung vào buổi tối có thể giảm tác dụng phụ này. Dùng thêm gừng, hoặc các thuốc ranitidine, omeprazole có thể hạn chế được tác dụng này. Dùng kèm mirtazapine liều thấp cũng có thể có hiệu quả.

Tiêu chảy xảy ra ở khoảng 15% bệnh nhân. Các thuốc chống tiêu chảy có thể có hiệu quả, nếu tiêu chảy kéo dài nên cân nhắc chuyển chống trầm cảm khác. Táo bón là một tác dụng phụ xảy ra ở khoảng 5% bệnh nhân, có thể giảm bằng cách tăng hoạt động thể thao, uống nhiều nước, ăn chất xơ hoặc dùng thêm nhuận tràng.

Một tác dụng phụ khác liên quan tới dùng chống trầm cảm dài ngày là tăng cân. Một vài thuốc chống trầm cảm gây giảm cân sớm trong thời gian ngắn nhưng sau đó sẽ gây tăng cân trong thời gian điều trị duy trì. Phần lớn các chống trầm cảm gây tăng cân nhẹ, trừ mirtazapine, amitriptyline và paroxetine. Bupropion là thuốc chống trầm cảm duy nhất gây giảm cân.

Những kế hoạch được gợi ý như là tham khảo ý kiến của bác sĩ dinh dưỡng, tập thể dục thể thao, nhưng thường thì cần phải đổi loại thuốc chống trầm cảm. Nếu không thể đổi thuốc, có thể dùng kèm thêm bupropion hoặc một thuốc kích thần. Những bệnh nhân có nguy cơ tăng cân cao cần được khuyên tránh các thức ăn mà thể tích nhỏ – năng lượng lớn trong thời gian bắt đầu điều trị với thuốc chống trầm cảm.

Có khoảng 20% bệnh nhân sử dụng chống trầm cảm có biểu hiện vã mồ hôi quá mức. Thường là ở khu vực da đầu, mặt, cổ, ngực thường đi kèm với các cơn bốc hỏa và có thể dai dẳng trong quá trình điều trị. Reboxetine, venlafaxine, và bupropion làm tăng sự nhạy cảm trong khi paroxetine và mirtazapine làm giảm nhạy cảm. Một vài chất có thể được sử dụng trong trường hợp tăng mồ hôi quá mức dựa trên cơ chế sinh lý bệnh đối kháng serotonin như cyproheptadine, thuốc kháng adrenergic như clonidine và các thuốc kháng cholinergic như benztropine và glycopyrrolate.

Thuốc chống trầm cảm có thể ảnh hưởng đến mọi mặt của chức năng tình dục và gây giảm dục năng, khó khăn trong đạt hưng phấn, chậm xuất tinh, mất cực khoái, và rối loạn cương dương. Tỷ lệ gặp đến khoảng 80% bệnh nhân. SSRI gây ra những rối loạn tình dục nhiều hơn các thuốc tác động trên hệ noradrenergic. Ở vài bệnh nhân, những tác dụng phụ tình dục sẽ mất hoặc giảm nếu như giảm liều thuốc. Sử dụng ngày nghỉ thuốc, ví dụ như ngưng thuốc vài ngày, được cho là có hiệu quả trong cải thiện về chức năng tình dục và sự thỏa mãn ở khoảng một nửa số bệnh nhân dùng SSRI mà có thời gian bán thải ngắn như sertraline, paroxetine.

Dùng kèm với sidenafil hoặc tadalafil cũng là một chiến lược hiệu quả ở những nam giới có rối loạn cương dương do dùng chống trầm cảm. Ở phụ nữ có thể sử dụng testosterone hấp thụ qua da làm tăng cường tần suất thỏa mãn tình dục, thêm liều cao bupropion (300mg/ngày) cũng làm cải thiện chức năng tình dục. Mặc dù những tác dụng phụ này nhìn chung đều giảm nếu như giảm hoặc ngưng thuốc, những tác dụng phụ tình dục do dùng SSRI hoặc SNRI có thể kéo dài sau khi ngưng thuốc ở một số ít bệnh nhân. Trong các tình huống này cần đánh giá lại tâm lý của bệnh nhân.

Thường tác dụng này là tác dụng mong muốn, nhưng trong một số trường hợp là tác dụng không mong muốn, tác dụng an dịu thường xảy ra khi dùng các thuốc chống trầm cảm ba vòng, mirtazapine nhiều hơn là SSRI và SNRI. Nếu đã giảm liều hoặc sử dụng thuốc vào ban đêm mà không hạn chế được tác dụng phụ này thì nên chuyển qua các chống trầm khác ít có tác dụng an dịu hơn như bupropion, SSRI, SNRI. Nếu ngủ quá nhiều hoặc quá mệt mỏi có thể dùng kèm thêm modafinil để tăng sự tỉnh táo.

Giảm động lực, giảm đáp ứng cảm xúc (vô cảm hoặc cùn mòn cảm xúc) liên quan đến liều thuốc cũng đã được báo cáo, thường là ở những trường hợp sử dụng SSRI. Trong các trường hợp này giảm liều hoặc chuyển qua chống trầm cảm khác chẳng hạn bupropion có thể cải thiện.

Một chướng ngại cuối cùng cần phải vượt qua đó là hội chứng ngưng thuốc, xuất hện ở vài bệnh nhân (5-86%) trong vòng 1 đến 7 ngày sau khi giảm hoặc ngưng thuốc SSRI hoặc SNRI. Điển hình, bệnh nhân mô tả như có điện giật trong não, chớp sáng trước mắt, đau đầu. Các triệu chứng khác bao gồm chóng mặt, kiệt sức, chếnh choáng, mất ngủ, mệt mỏi, lo lắng, bồn chồn, buồn nôn.

Hội chứng này liên quan đến thời gian bán thải của thuốc SSRI: Paroxetine thường gặp hơn các SSRI khác. Cần giảm liều chậm tùy theo cá nhân người bệnh và tùy theo loại chống trầm cảm. Ở vài trường hợp, kê các thuốc có thời gian bán thải dài (vd Fluoxetine) trong giai đoạn ngưng thuốc có thể có hiệu quả.

Ca lâm sàng

Maria, 58 tuổi, điều trị trầm cảm và lo âu. Cô ấy được chuyển đến bác sĩ chăm sóc sức khỏe ban đầu bởi các triệu chứng tái phát trong quá trình giảm liều venlafaxine. Cô ấy trình bày: “hai ngày sau khi giảm liều, tôi cảm thấy như có điện giật trong đầu, tôi bị đau đầu và cảm thấy bồn chồn, lo lắng. Tôi nghĩ là bệnh của tôi tái phát và sẽ phải dùng thuốc suốt đời.

Maria đang trải qua hội chứng ngưng thuốc. Giảm liều dần venlafaxine, sử dụng 37,5 mg/ngày không làm giảm hội chứng ngưng thuốc. Bác sĩ sử dụng Fluoxetine 20mg/ngày, sau đó đã ngưng được venlafaxine mà không gặp phải vấn đề gì khác. Sau đó Fluoxetine cũng được giảm liều dần, tuy nhiên sau khoảng 2 tuần kể từ liều dùng fluoxetine cuối cùng, Maria cũng trải qua hội chứng ngưng thuốc nhẹ (cảm thấy bất an). Triệu chứng này biến mất sau đó khoảng 1 tuần.

Ngoài các tác dụng phụ gây khó chịu trên, trên lâm sàng còn cần cảnh giác các tác dụng phụ nghiêm trọng liên quan sử dụng chống trầm cảm. Xảy ra ở một nhóm nhỏ (4 – 14%) ở những bệnh nhân trẻ, ý tưởng tự sát có thể tăng lên trong vài tuần đầu dùng thuốc hoặc chỉnh liều.

Mặc dù chỉ sau một thời gian ngắn dùng SSRI hoặc venlafaxine, nguy cơ xuất huyết tiêu hóa cao cũng tăng lên hơn so với chống trầm cảm ba vòng, đặc biệt là những bệnh nhân có nguy cơ cao như sử dụng rượu. Mặc dù trầm cảm liên quan đến hội chứng chuyển hóa và vài thuốc chống trầm cảm có thể gây tăng cân, tuy nhiên không nhất thiết là có sự liên quan giữa hai điều này. Tuy nhiên, ở người trưởng thành trẻ tuổi, sử dụng chống trầm cảm dài ngày có thể làm tăng nguy cơ đái tháo đường typ 2.

Các tác dụng phụ khác mà liên quan nhiều hơn đến chống trầm cảm ba vòng như tác dụng phụ trên tim mạch, co giật, mất bạch cầu hạt, vẫn có thể gặp ở các loại chống trầm cảm khác. Quyết định điều trị dựa trên xác định yếu tố nguy cơ, xem xét đầy đủ các mặt hợp lý của từng loại chống trầm cảm, quyết định của bệnh nhân, và theo dõi điều trị, tất cả điều này sẽ làm hạn chế tối đa các tác dụng phụ.

Bác sĩ sẽ phải đối mặt với những phiền toái do các tác dụng phụ của thuốc trên những bệnh nhân của mình khi chỉ định chống trầm cảm. Trước khi sử dụng chống trầm cảm, bệnh nhân cần được thông báo về những tác dụng phụ có thể gặp và khuyến khích họ liên hệ lại với bác sĩ nếu còn bất cứ điều gì băn khoăn để có thể quản lý được đầy đủ. Như một quy luật, cần bắt đầu bằng các chống trầm cảm dung nạp tốt, dùng liều thấp, tăng liều chậm.

Theo dõi cẩn thận và tập trung về khả năng dung nạp thuốc cũng như khả năng cải thiện triệu chứng. Điều rất quan trọng là cần phải phân biệt được đâu là tác dụng phụ của thuốc, đâu là các triệu chứng của trầm cảm, ví dụ như mệt mỏi với thèm tinh bột. Khi tác dụng phụ xảy ra thì chờ đợi cũng là cách giải quyết hợp lý, vì hầu hết các tác dụng phụ sẽ giảm đi theo thời gian. Sau đó giảm liều, chỉnh lịch uống cũng cần thử áp dụng trước khi quyết định đổi loại chống trầm cảm khác. Nếu chiến lược này không thành công, có thể sử dụng các loại thuốc khác off-label nếu cần.